鸿都（天津）装饰工程有限公司“4·10”高处坠落事故调查报告
2021年4月10日11时许，在南开区长江道628号增14号鸿都（天津）装饰工程有限公司二层办公区域室内装修作业过程中，一名木工站在高约1.8米的活动脚手架上用气动工具安装顶棚龙骨时，不慎自脚手架上跌落，造成重伤。事故发生单位为鸿都（天津）装饰工程有限公司。
事故发生后，依据国家和我市有关法律法规，由区应急管理局牵头组织，成立了由公安南开分局、区总工会、区住建委等部门参加的事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查。由于事故发生后，鸿都（天津）装饰工程有限公司未及时上报事故情况，伤者苟某雄经治疗苏醒后仍无法正常言语，而木工负责人张某一直无法取得联系，事故调查组仅依据部分当事人陈述、书证等证据材料，对事故发生经过、原因及性质进行调查分析认定，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程相关单位及人员情况
1、事故发生单位：鸿都（天津）装饰工程有限公司
该公司位于天津市南开区长江道628号增14号，统一社会信用代码：91120104MA07A1KD41，经济类型：有限责任公司，法定代表人：刘某，注册资本：100.00万人民币，成立日期：2021年3月26日，营业期限：自2021年3月26日至2041年3月25日，经营范围：许可项目：住宅室内装饰装修；各类工程建设活动；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：家具安装和维修服务；建筑装饰材料销售；日用百货销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2、相关人员情况
刘某，男，29岁，现住址天津市西青区，是鸿都（天津）装饰工程有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面管理工作。
张某，男，26岁，家庭住址为山东省曹县，是鸿都（天津）装饰工程有限公司木工项目的承包人、负责人。
苟某雄，男，49岁，家庭住址为甘肃省镇原县，木工，是张某木工队的临时用工。
3、房屋情况
2021年3月21日，房屋所有人马某芳与刘某签订了《房屋租赁合同》，将位于南开区长江道628号增13#一层190平方米、14#二层380平方米、15#二层380平方米,共计950平方米出租给刘某。租赁期限自2021年3月21日至2026年3月21日。该房屋实际用于鸿都（天津）装饰工程有限公司办公使用，该公司营业执照显示公司住所为南开区长江道628号增14号。
（二）工程项目简介及发包、分包情况
2021年3月26日，刘某等人在天津市南开区长江道628号增14号注册成立了鸿都（天津）装饰工程有限公司，截止到事故发生时该公司尚未营业。
自2021年3月26日起，鸿都装饰公司为实现办公目的，开始对该公司一层和二层的大部分区域进行装饰装修。施工平面图显示，该公司建筑面积为950平方米；本次装修作业施工面积约为700平方米。该工程计划5月中旬完工。
2021年3月底或4月初，刘某经朋友介绍与张某订立了口头施工协议，以9万元的价格将装修作业中的木工部分发包给张某，工期约为20天。至于木工工作安排、工人管理、工资发放等均由张某负责，但是双方未签订书面合同和书面的安全协议，未约定各自的安全生产管理职责。
鸿都（天津）装饰工程有限公司在未取得施工许可证的情况下，自2021年3月26日起开始建筑物内部拆除并清理垃圾，4月3日起木工开始进场施工。
2021年4月8日下午，张某通过苟某雄的老乡白某刚打电话联系到苟某雄，称鸿都（天津）装饰工程有限公司需要木工干活。随后苟某雄又联系到老乡杜某仁届时一起前往该公司从事木工作业并与张某约定工资日结，工资由张某结算，每天工作九个小时，日薪350元。2021年4月9日7时30分许，杜某仁、苟某雄骑电动车自行前往鸿都（天津）装饰工程有限公司，开始从事二楼经理室吊顶作业。
二、事件发生和应急救援处置过程
（一）事件发生经过
2021年4月10日7时30分许，张某安排苟某雄和杜某仁到二楼经理室安装天花板吊顶龙骨。苟某雄站在1.8米左右的活动脚手架上用气动工具安装木龙骨，杜某仁在一旁地板上切割木龙骨。据调查，该活动脚手架作业层无护栏，苟某雄在作业时未佩戴安全帽、安全带，未使用安全绳，无专人监护。10时许，杜某仁正在二楼地面上用手提切割机切木龙骨时，突然听到苟某雄“啊”的喊了一声，杜某仁看向他时，苟某雄已躺在了地上。杜某仁赶忙跑过去询问情况，苟某雄说了句“歇一会”。据杜某仁观察，苟某雄此时已有些神志不清。
（二）应急救援处置情况
事故发生后，杜某仁赶紧通知现场负责人张某，告诉他苟某雄从脚手架上掉了下来。张某询问了在门外打电话的刘某最近的医院后，与两、三名工友开车将苟某雄送到了天津市医科大学总医院进行救治。经诊断，苟某雄左颞顶创伤性硬膜下出血、多发性大脑挫裂伤、颅骨骨折、右锁骨骨折，于4月13日15时36分在天津医科大学总医院办理住院手续。经过治疗，苟某雄现已出院。
2021年4月10日18时50分，伤者家属拨打110报警，南开区向阳路派出所接警后到场处置。
三、伤亡人员及直接经济损失情况
依据天津医科大学总医院入院诊断、《市安全监管局关于规范我市重伤事故统计范围的通知》《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）相关规定，本次事故共造成1人重伤。
伤者苟某雄，男，汉族，49岁，住址为甘肃省镇原县。
因相关责任方还未与伤者家属达成赔偿协议，暂时未能计算该起事故的直接经济损失。
四、事故原因和性质
由于事故发生后，鸿都（天津）装饰工程有限公司未及时上报事故情况，伤者苟某雄经治疗苏醒后仍无法正常言语，而木工负责人张某一直无法取得联系，事故调查组仅依据部分当事人陈述、书证等证据材料及《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJT128-2019）《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJT184-2009）等行业标准，对事故原因和责任进行分析认定。
- 直接原因
苟某雄安全意识淡薄，未佩戴安全帽等劳动防护用品，并违规使用不具备安全条件的脚手架从事登高作业，作业时不慎自脚手架坠落地面，造成重伤。
- 间接原因
1、鸿都（天津）装饰工程有限公司
（1）违规施工。根据《建设工程安全生产管理条例》第二条第二款的规定，装修工程属于本条例所称建设工程。该公司在装饰装修施工前未取得装饰装修相关工程资质，也未取得施工许可证。
（2）以包代管。该公司将生产经营项目（木工作业）发包给张某，未与张某签订专门的安全生产管理协议，也未签订书面合同并在合同中约定各自的安全生产管理职责，未将承包方张某的安全生产工作统一协调、管理，未进行定期的安全检查，对于施工现场违章作业、脚手架等设备设施不符合安全规定、劳动防护用品配备不到位等安全隐患问题，未及时督促整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
（3）隐患排查治理未落实。该公司未制定安全生产事故隐患排查治理制度并严格执行，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。
2、张某木工队
（1）未为现场工人提供安全帽等符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
（2）作业现场未采用符合安全生产条件的脚手架。
（3）未对从业人员进行安全生产教育培训和考核。
- 性质认定
鸿都（天津）装饰工程有限公司室内装饰装修的目的是用于企业营业后的日常经营活动，该装饰装修活动属于与生产经营活动有关的预备性活动，根据《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》第二条规定，鸿都（天津）装饰工程有限公司“4·10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故有关责任单位及人员的处理建议
1、鸿都（天津）装饰工程有限公司
（1）该公司将生产经营项目（木工作业）发包给张某，但未与承办方张某签订专门的安全生产管理协议，也未签订书面合同并在合同中约定各自的安全生产管理职责，未将承包方张某的安全生产工作统一协调、管理，未进行定期的安全检查，对于施工现场违章作业、脚手架等设备设施不符合安全规定、劳动防护用品配备不到位等安全隐患问题，未及时督促整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，建议区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，责令鸿都（天津）装饰工程有限公司限期改正并对其处以人民币贰万元罚款的行政处罚。
（2）该公司未制定安全生产事故隐患排查治理制度并严格执行，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，建议区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第（四）项的规定，责令鸿都（天津）装饰工程有限公司限期改正并对其处以人民币肆万元罚款的行政处罚。
综上，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条的规定，建议区应急管理局责令鸿都（天津）装饰工程有限公司限期改正违法违规行为，并处以人民币陆万元罚款的行政处罚。
2、苟某雄，张某木工队临时雇佣人员，在鸿都（天津）装饰工程有限公司从事木工作业时，安全意识淡薄，未佩戴安全帽等劳动防护用品，并违规使用不具备安全条件的脚手架登高作业，对事故的发生负有责任。建议鸿都（天津）装饰工程有限公司对其进行处理，并报事故调查组备案。
3、张某，木工队负责人，擅自为工人提供不具备安全生产条件的脚手架，未为现场工人提供劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议鸿都（天津）装饰工程有限公司对其进行处理，并报事故调查组备案。
4、刘某，鸿都（天津）装饰工程有限公司法定代表人、总经理，未督促和检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，应对其处以上一年度收入的30%的罚款；未在事故发生后1小时内向区应急管理局和区住建委等负有安全生产管理职责的部门进行报告，造成迟报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，应对其处以上一年度收入的60%的罚款。由于鸿都（天津）装饰工程有限公司尚未营业，刘某2020年度全年收入为0元。因此建议不对刘某进行经济处罚，由区应急管理局对其行政约谈。
七、工作建议
为深刻吸取事故经验教训，强化问题整改落实，防止类似事故再次发生，鸿都（天津）装饰工程有限公司在今后工作中要认真落实以下防范措施：
一、完善制度建设，落实隐患排查治理工作。要按照《中华人民共和国安全生产法》《天津市安全生产条例》等法律法规规章及规范性文件要求，建立、健全本单位的安全生产责任制，全面落实安全责任；制定生产安全事故隐患排查治理制度，加强对施工区域安全生产管理，及时消除事故隐患，发生安全生产事故要及时上报。
二、提高安全管理能力，规范使用设备设施。安全管理人员及安全员要加强安全业务学习，增强安全管理能力，严格按照国家法律法规规章及规范性文件要求，采购符合国家标准和行业规范的安全设备和设施，禁止为作业人员提供不具备安全生产条件的设备和设施。
三、加强对承包单位统一管理，严禁以包代管。要加强对承包单位的资质审核，严禁将装饰装修项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。存在发包时要与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
天津市南开区人民政府
生产安全事故调查组
2021年8月16日
