关于北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司“7•27”架体坍塌事故的调查报告
2020年7月27日16时左右，南开区大悦城南区一楼斯凯奇商铺在装饰装修作业过程中，一名工人站在架设在两层活动门式脚手架的人字梯上安装墙面石膏板时，脚手架突然倾倒坍塌，该名工人随之坠落地面。施工方在拨打120后，将伤者送至南开大学附属南开医院抢救，伤者于当日18时左右医治无效死亡。
事故发生后，依据国家和我市有关法律法规，由区应急管理局牵头组织，成立了由公安南开分局、区住建委、区总工会等部门参加的事故调查组开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在综合当事人陈述、现场勘验、证人证言、书证、专家组意见等证据的基础上，查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1、事故发生单位：北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司，统一社会信用代码：91110112MA006XQ13M，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：北京市通州区环景路18号院2号楼8层803，法定代表人：郎某艳，注册资本：500万人民币，成立日期：2016年7月13日，营业期限：2016年7月13日至2046年07年12日，经营范围：专业承包；劳务分包；工程勘察设计；建设工程项目管理；企业形象策划；服装设计；道具设计；承办展览展示；组织文化艺术交流活动；摄影服务；电脑图文设计、制作；设计、制作、代理、发布广告；会议服务；技术开发；技术咨询；技术服务；技术转让；销售建筑材料、装饰材料、五金交电、计算机软件及辅助设备、文化用品、电子产品、不锈钢制品、玻璃制品、木制品、陶瓷制品、塑料制品。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本区产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）
2、工程转包单位：鼎新建筑装饰工程有限公司，统一社会信用代码：91110111339757790X，经济性质：有限责任公司(自然人独资)，住所：北京市房山区良乡长虹西路翠柳东街1号-2870，法定代表人：郎某峰，注册资本：8000万元人民币，成立日期：2015年4月23日，营业期限：2015年4月23日至2065年4月22日，经营范围：专业承包、劳务分包；建筑装饰工程设计；建设工程项目管理；家具装饰设计；企业形象策划；服装设计；承办展览展示；组织文化艺术交流活动(演出除外)；摄影服务；图文设计、制作；设计、制作、代理、发布广告；会议服务；零售建筑材料、装饰材料、五金交电；销售计算机软件及辅助设备、文化用品(音像制品除外)；技术开发、技术咨询(中介除外)、技术服务、技术转让。(企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)
3、项目建设单位：裕晟(昆山)体育用品有限公司，统一社会信用代码：91320583733784682N，经济类型：有限责任公司(台港澳法人独资)，住所：江苏省昆山开发区强巷路8号，法定代表人：王某某，注册资本：1420万美元，成立日期：2001年12月29日，营业期限：2001年12月29日至2051年12月28日，经营范围：生产加工鞋制品、服装、帽子、包袋、球具、运动用品及配件、运动器材，提供售后服务；仓储服务；销售自产产品。同时经营上述各类商品的批发、零售、进出口业务。(不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的按国家有关规定办理中请批准后方可开展经营活动。)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
4、出租单位：大悦城（天津）有限公司，统一社会信用代码：91120104761250450B，经济类型：有限责任公司(港澳台合资)，住所：天津市南开区南门外大街与服装街交口悦府广场1号楼1门1-1-3301，法定代表人：战某某，注册资本：18亿7000万人民币，成立日期：2004年04月13日，营业期限：自2004年04月13日至：2045年07月22日，经营范围：市场管理（大型农产品批发市场除外）；自有房屋租赁；商务信息咨询；文化艺术交流活动策划；房地产开发（天津大悦城）及商品房销售；房地产信息咨询、中介服务；商品房代理销售；物业管理；建筑设计咨询；金属材料、建筑材料、服装、服饰、日用杂品、化妆品、预包装食品兼散装食品、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）批发、零售、进出口（不涉及国营贸易管理商品、涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）；酒店管理及咨询；停车场经营；铁路、水上、民航、公路旅客运输、影剧院、演出的票务代理；健身服务；管理咨询服务、餐饮管理；洗衣服务；从事广告业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
5、大悦城安保单位：中军军弘保安服务有限公司，统一社会信用代码：911101155674734234，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：北京市大兴区金苑路32号3幢3层301室，法定代表人：姚某某，注册资本：10003万人民币，成立日期2010年12月24日，营业期限：2010年12月24日至2030年12月23日，经营范围：门卫、巡逻、守护、安全技术防范、安全检查；劳务派遣（劳务派遣经营许可证有效期至2021年01月12日）；安全防范技术开发、转让、咨询、服务；会议服务（不含食宿）；承办展览展示；经济贸易咨询；机动车公共停车场服务；销售消防器材、交通设施、服装、服饰；酒店管理；零售、租赁安全技术防范产品；物业管理；热力供应（燃油、燃煤除外）；维修配电箱、配电柜；技术服务；餐饮管理；保洁服务；货物进出口；技术进出口。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）
（二）涉事人员基本情况
1、胡某某，男，北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司南开大悦城斯凯奇商铺装修项目工人。
2、严某某，男，北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司南开大悦城斯凯奇商铺装修项目现场安全员。
3、崔某某，男，北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司南开大悦城斯凯奇商铺装修项目现场负责人。
4、郎某军，男，北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司工程负责人。
5、郎某峰，男，鼎新建筑装饰工程有限公司法定代表人。
6、孙某某，男，裕晟(昆山)体育用品有限公司工程部经理。
7、杨某某，男，中军军弘保安服务有限公司经理。
（三）斯凯奇商铺工程概况
南开大悦城位于天津市南开区南门外大街6号，斯凯奇商铺位于南开大悦城南区1楼A2号，面积约550㎡。斯凯奇商铺属于裕晟（昆山）体育用品有限公司，该公司为提升斯凯奇品牌认知度决定对南开大悦城斯凯奇商铺进行升级改造。
裕晟（昆山）体育用品有限公司与鼎新建筑装饰工程有限公司每年签订年度《装修合同》，2020年1月1日签订的《装修合同》有效期为2020年1月1日至2020年12月31日。合同内写明郎某峰为乙方（鼎新建筑装饰工程有限公司）工程、防火、安全等的项目责任人，工程承包范围包括：工程项目所含全部图说、标单、释疑文件所示之全部内容，包括但不仅限于天花、地面、墙柱面、道具、灯具、强电、弱电、空调、消防、外立面、电梯、扶梯等内容，举凡一切人工、材料、折旧、工程管理、安全防护设施、临时水电、施工机械设备、运材吊车设备均包含在内。乙方对于现场整体的质量、安全、现场组织和协调负有管理之责，包括对甲方聘请的其他种类承包商的管理，配合甲方对承租户装修施工的管理等，具体以双方确认的单店施工图纸及预算文件所包含的内容为准，施工图纸及预算文件未包含之内容，以本条款承包范围为准。
2020年7月6日裕晟（昆山）体育用品有限公司与大悦城（天津）有限公司对接签字。裕晟（昆山）体育用品有限公司斯凯奇商铺装修进场前提交文件包括：
1、鼎新建筑装饰工程有限公司营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书、建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核证书（郎某军）、特种作业操作证-低压电工作业（江某某）、相关方人员信息（包括身份证复印件）、建筑工程一切险及第三者责任险（保险期限为2020年7月11日00时至2021年1月10日24时）。
2、裕晟（昆山）体育用品有限公司签署的《天津大悦城商户装修手册》签字确认页、《装修图纸资料审核申请表》、《商铺交接确认单》。
3、鼎新建筑装饰工程有限公司签署的《施工现场管理及处罚规定》、《施工单位进场装修人员名单表》、《施工单位进场装修携带工具登记表》、《易燃易爆物品进场申报表》。
4、裕晟（昆山）体育用品有限公司和鼎新建筑装饰工程有限公司对大悦城（天津）有限公司共同盖章确认的《商户承诺书》、商户授权书及紧急联络表、《安全协议书》（附件）。
5、《装修现场消防安全协议书》、《装修管理责任书》、《装修工程保证书》、《施工噪声、异味排除协议书》、《商铺施工委托书》、《二次装修临时用水申请/审核表》、《二次装修临时用电申请/审核表》。
2020年7月23日以上资料提供齐全后，大悦城（天津）有限公司对施工单位进行了进场商铺装修要求作业指导（包括天津大悦城设施施工与改造的相关规定和进场商铺装修要求及作业指导，崔某某签字），并对施工单位安全负责人和施工单位负责人进行施工安全培训（严某某、崔某某签字）、二装施工进场前必备用品用具（崔某某、严某某签字）、施工现场管理及处罚规定（崔某某、严某某签字）。
以上工作程序完成后，大悦城（天津）有限公司发放《施工许可证》，施工期限为2020年7月12日至2020年9月30日。
2020年7月8日鼎新建筑装饰工程有限公司与北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司签订工程施工合同，将裕晟（昆山）体育用品有限公司斯凯奇商铺装修工程进行转包，7月10日北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司又将该工程木工部分劳务分包给崔某某，崔某某临时聘用了严某某、胡某某等多名工人进场施工。郎某军受郎某艳委托全权负责管理裕晟（昆山）体育用品有限公司斯凯奇商铺装修工程。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年7月隶属于裕晟（昆山）体育用品有限公司位于南开大悦城南区1楼A2号的斯凯奇商铺正在装修改造，施工由北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司负责。27日早上8时，北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司现场安全员严某某安排工人胡某某和吴某某为一组在现场封墙面石膏板，胡某某和吴某某搭设了两层活动脚手架，胡某某站在脚手架踏板上干活，吴某某在地面裁剪并搬用石膏板。下午工作时由于作业墙面比较高，胡某某在脚手架上放置了一个合并的人字梯，梯子一头斜靠在墙上。大约16时左右脚手架发生坍塌，胡某某从脚手架上掉落后被送到医院救治。
图1：涉事脚手架
图2：涉事上层脚手架断裂的十字支撑
图3：涉事人字梯
图4：死者胡某某佩戴的安全帽
图5：斯凯奇商铺平面图及死者出事地点
经查:
1、现场有用二层“门”字架组装成的一套移动式脚手架，一层搭建、一层坍塌且十字支撑断裂散落。单层“门”字架高1.7米（未安装脚轮），总高度3.4米，顶部未安装防护栏杆。现场有多个木质人字梯，胡某某使用人字梯合并长度1.97米，整体架设高度约为5米。
2、涉事脚手架超过2米，属于高处作业。事发时死者胡某某在未取得高处作业证的情况下进行高处作业，且未采取佩戴安全带、安全绳等防护措施。
3、北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司及其主要负责人安全管理不到位，未对死者胡某某进行三级安全教育及其他安全教育培训，未监督、教育死者胡某某佩戴好劳动防护用品，未采取技术管理措施及时发现并消除死者胡某某无证作业的事故隐患，且未与死者胡某某签订劳动合同。
（二）事故救援及报告情况
事故发生后，施工现场安全员严某某拨打了120，胡某某被送往南开大学附属南开医院抢救，经抢救无效后于7月27日18时左右死亡。随后严某某将胡某某受伤及死亡情况报告给了项目负责人崔某某、郎某军，二人都未将事故情况通知裕晟昆山体育用品有限公司以及南开区大悦城，也未拨打110、或者向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理的职能部门报告，并且在120救护车将死者胡某某拉走后，没有保护事故现场，反而将事故现场进行清理恢复施工。在南开区大悦城安保负责人杨某某闻讯赶到后，现场安全员严某某被再三追问后还谎称死者胡某某是被门式脚手架跳板掉落砸伤。但南开区大悦城安保负责人杨某某和裕晟(昆山)体育用品有限公司工程部经理孙某某都未能派人跟随120到南开医院调查核实，只是分别多次电话询问严某某、崔某某、郎某军等人，严某某回复大悦城安保负责人杨某某以不知随车工人电话为由进行推脱，造成大悦城、裕晟(昆山)体育用品有限公司等涉事单位没有及时向事故调查部门区应急管理局、行业主管部门区商务局、属地兴南街道办事处和兴南派出所进行报告，致使该起事故直至28日上午死者家属拨打市应急管理局投诉举报中心12350安全生产投诉举报电话后，才被区应急管理局等职能部门知晓。北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司存在事故瞒报，鼎新建筑装饰工程有限公司、裕晟(昆山)体育用品有限公司、大悦城（天津）有限公司存在事故漏报。
（三）善后处理情况
7月31日上午，鼎新建筑装饰工程公司与死者家属签订协议，由该公司赔偿死者家属140万元。随后死者胡某某家属将其遗体火化，后事处理完毕后于当日23时离津。
三、事故造成人员伤亡、直接经济损失情况
事故共造成1人死亡。死者胡某某，男，45岁，家庭住址为安徽省巢湖市。
事故造成直接经济损失140万人民币（不含事故罚款）。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
死者胡某某安全意识淡薄,在未取得高处作业证且未正确佩戴安全帽、安全带、安全绳等劳动防护用品的情况下进行高处作业,在作业时脚手架坍塌不慎坠落至地面，导致本次事故的发生。
(二)间接原因
1、现场使用二层“门”字架组装成的一套移动式脚手架，单层“门”字架高1.7米，总高度3.4米，加木质人字梯整体高度约为5米，“门”字架顶部未按规范要求设置防护栏杆、防护网；搭设完成后，现场负责人崔某某和安全员严某某未对脚手架进行验收就投入使用，且脚手架上靠墙搭放木质人字梯。
2、现场负责人崔某某及安全员严某某未督促现场施工人员正确佩戴安全帽等防护用具，未提供安全带及安全绳等防护用具，也未在工人高处作业时安排旁站进行监护。
3、北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司及其主要负责人安全管理不到位，未对死者胡某某进行三级安全教育及其他安全教育培训，未监督、教育死者胡某某正确佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，未采取技术管理措施及时发现并消除死者胡某某无证作业的事故隐患。
(三)事故性质
事故调查组认为，本起事故是一起因公司及公司主要负责人安全管理不到位，工人安全意识淡薄且违规作业而引发的一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议
1、北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司安全管理不到位，未对死者胡某某进行三级安全教育及其他安全教育培训,未采取技术管理措施及时发现并消除死者无证作业的事故隐患，未监督、教育死者胡某某正确佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，对本起事故的发生负有责任；在事故发生后未按照国家法律法规要求向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告，直至18个小时后死者家属拨打市应急管理局投诉举报中心12350安全生产投诉举报电话才使区应急管理局等职能部门知晓该起事故，造成瞒报，且现场负责人还破坏了事故现场影响事故调查，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条和第十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项和第二项的规定，建议由区应急管理局对北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司处以350万元人民币罚款的行政处罚。
2、鼎新建筑装饰工程有限公司、裕晟（昆山）体育用品有限公司和大悦城（天津）有限公司三家单位对施工现场管理不到位，在发生事故后未及时跟进并向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告，造成现场失控漏管，建议由区应急管理局对三家单位进行约谈。
（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议
1、死者胡某某，安全意识淡薄,在未取得高处作业证且在未正确佩戴安全帽、安全带、安全绳等劳动防护用品的情况下进行高处作业,对本起事故负有直接责任。鉴于胡某某已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
2、北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司南开大悦城斯凯奇商铺装修项目现场安全员严某某，未经公司或其他教育机构培训教育，在未掌握安全管理知识取得安全员证的情况下受聘出任北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司南开大悦城斯凯奇商铺装修项目现场安全员；27日在项目负责人崔某某未到现场的情况下，安排胡某某、吴某某等工人架设龙骨封石膏板，未检查胡某某有无高处作业证，对胡某某、吴某某二人搭建的两层“门”字脚手架并放置木质人字梯存在的安全隐患未能及时制止，未督促二人佩戴好安全防护用品，未在胡某某高处作业时安排旁站监护。在发生事故后，未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告，存在瞒报。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，且其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关另案处理。
3、北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司南开大悦城斯凯奇商铺装修项目现场负责人崔某某履行安全生产管理职责不到位，未检查施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，造成事故发生；在发生事故后，未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告，存在瞒报。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，且其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关另案处理。
4、北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司现场主要负责人郎某军（公司实际负责人）履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任；在接到崔某某事故报告后没有及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告，造成事故瞒报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对郎某军处以2019年年收入36000元整的100%即人民币36000元整罚款的行政处罚。
5、鼎新建筑装饰工程有限公司法定代表人郎某峰履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任；在事故发生后没有及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告，造成事故漏报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议由区应急管理局对郎某峰处以2019年年收入48000元整的50%即人民币24000元整罚款的行政处罚。
6、裕晟（昆山）体育用品有限公司现场主要负责人孙某某履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任；在接到南开大悦城通知后孙某某未能高度重视派人去医院调查核实，只是分别多次电话询问崔某某、郎某军等人，导致裕晟(昆山)体育用品有限公司没有及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告，造成事故漏报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议由区应急管理局对孙某某处以2019年年收入30000元整的40%即人民币12000元整罚款的行政处罚。
7、中军军弘保安服务有限公司经理杨某某在接到安保人员通知120救护车到场后，未能高度重视及时派人去医院调查核实，导致大悦城（天津）有限公司没有及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告，造成事故漏报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议由区应急管理局对杨某某处以2019年年收入55000元整的40%即人民币22000元整罚款的行政处罚。
六、事故防范措施和整改建议
（一）北京鼎丰瑞和建筑装饰工程有限公司要深刻吸取本起事故的教训,以此为鉴，防止此类事故再次发生，加强作业现场安全生产管理,做好对作业人员的安全教育培训工作,向作业人员说明作业现场的危险因素及作业安全要求，严格督促和教育作业人员熟记安全技术操作规程，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的安全隐患。要建立健全特种作业人员的审证考核制度，特种作业人员必须持证上岗，杜绝无证人员上岗作业。
(二)鼎新建筑装饰工程公司、裕晟（昆山）体育用品有限公司和大悦城（天津）有限公司要深刻吸取本起事故的教训,进一步落实企业安全生产主体责任，加强对作业现场的安全生产管理，做好对项目安全生产的统一协调管理工作，健全安全隐患排查制度，加大排查、巡查力度，对发现的安全隐患进行及时整改，防止安全生产事故再次发生。
(三)在知晓此次事故发生后，公安南开分局、区应急管理局能够在第一时间赶赴事故现场调查取证，区商务局、兴南街道办事处能够及时联系大悦城取得事故相关信息报告区委、区政府。各相关部门都要把安全生产“三管三必管”责任体系落实到位，深刻吸取本次事故教训，将这一案例作为警示教育题材，加大安全生产宣传教育力度,全力以赴抓好安全生产各项工作，防范此类事故的再次发生。
天津市南开区人民政府
生产安全事故调查组
2020年8月31日
