序号

执法机关

执法对象

执法类别

办理结果（执法结论）

程序

处罚决定书文号

条件

违反法条

依据

备注

1

天津市南开区医疗保障局

天津南开卫康门诊部有限公司

行政处罚

责令退回医保基金5918.55元；不予处罚（药品超医保限定使用，涉及医保基金支付3972.23元除外）。

普通程序

津南开医保处字〔2025〕第08号

涉嫌存在“将不属于门特支付范围的费用纳入门特结算，超出执业许可证诊疗科目开展医疗服务并纳入医保基金支付，医师超出执业资质开展医疗服务并交相关费用纳入医保基金支付，药品超医保限定使用，口腔科同一患者同一牙位多次开具精细根管预备费用”等违规行为，造成医保基金损失。

违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）、（七）项之规定。

依据《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）第十三条第（二）项“违法金额不满五千元，立案调查后、行政处理决定作出前，主动退回骗取的全部医疗保障基金且未造成危害后果的。”之规定。

2

天津市南开区医疗保障局

天津市南开区硕博门诊有限公司

行政处罚

该机构的违法违规行为属医保服务协议管理问题，依据2024年度《天津市医疗保障定点医疗机构服务协议书》的相关规定，移交医保南开分中心作医保协议处理。不再作行政处理。

普通程序

存在涉嫌“冒用医师工作站上传医保费用、癌症放化疗门特病治疗（仅限中药饮片）超门特申报服务类别、丁苯肽软胶囊及其他类药品超医保限定用药、牙椅申报问题”等违规行为，造成医保基金的损失。

存在癌症放化疗门特病治疗（仅限中药饮片）超门特申报服务类别、丁苯肽软胶囊及其他类药品超医保限定用药、牙椅申报问题等违规行为，属医保服务协议管理问题。

依据2024年度《天津市医疗保障定点医疗机构服务协议书》的相关规定，移交医保南开分中心作医保协议处理。

3

天津市南开区医疗保障局

天津市南开区博渝堂中医门诊部

行政处罚

责令退回医疗保险基金20128.71元；处以（一倍）20128.71元的罚款。

普通程序

津南开医保处字〔2025〕第09号

存在“中医治疗项目耳针和温灸无相应耗材进货记录、盘点记录及耗材三证、医疗机构执业证无放射科影像学项目而上传医保CT检查费、把远红外线理疗串换为微波治疗、门特超资质范围治疗”等违法违规行为，涉及医疗保障基金支付20128.71元。

违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）、（七）项之规定。

依据《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）第八条第（二）、（七）项之规定。

4

天津市南开区医疗保障局

天津市南开区福泽门诊部有限公司

行政处罚

责令退回医疗保险基金15634.13元；分别处以造成医保基金损失（三倍）4231.20元及（一倍）14223.73元的罚款。

普通程序

津南开医保处字〔2025〕第10号

存在“部分仪器设备三证过期，部分药品账实不符，全自动血液细胞分析仪内部记录数据与上传数据不相符，口腔科医师把自费项目串换为医保项目上传费用，口腔医师把部分补牙治疗项目串换为根管治疗项目”等违法违规行为，涉及医疗保障基金支付15634.13元。

违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（四）（七）项及第四十条第二款“定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条例规定处理。”之规定。

依据《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）第八条第（七）项之规定。

5

天津市南开区医疗保障局

天津阿波罗医院

行政处罚

责令退回医疗保险基金1620元，其中，医保拒付1080元，应退回医保基金540元；不予处罚；其他违法违规问题移交医保南开分中心作出医保协议处理。

普通程序

津南开医保处字〔2025〕第11号

存在癌症门特超范围开药、药品超医保限定使用等违法违规行为。

违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（七）项之规定。

依据《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）第十三条第（二）项“违法金额不满五千元，立案调查后、行政处理决定作出前，主动退回骗取的全部医疗保障基金且未造成危害后果的，”之规定，不予处罚；依据2024年度《天津市医疗保障定点医疗机构服务协议书》之相关规定，涉及医保服务协议管理问题移交医保南开分中心作出医保协议处理。

6

天津市南开区医疗保障局

天津康诚门诊部有限公司

行政处罚

责令退回医疗保险基金22677.01元；对口腔科存在协助他仁冒名就医的违法违规行为，涉及医保支付金额4021.95元，处以造成医保基金损失（三倍）12065.85元的罚款；对微波治疗仪超治疗范围、中医科存在分解处方的违法违规行为，涉及医保基金支付金额共计18655.06元，处以（一倍）18655.06元的罚款；其他违法违规行为移交医保南开分中心作出医保协议处理。

普通程序

津南开医保处字〔2025〕第12号

存在涉嫌“仪器治疗范围与病种类型不符，口腔科、中医科患者非实名就医，丁苯肽软胶囊的使用无确切的诊断依据”等违法违规行为，造成医保基金的损失。

违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）、（七）项及第四十条第一款第（一）项之规定。

依据《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）第八条第（二）、（七）项及第十条第（四）项之规定。依据2024年度《天津市医疗保障定点医疗机构服务协议书》之相关规定，涉及医保服务协议管理问题移交医保南开分中心作出医保协议处理。

注：普通程序。《行政处罚法》第五十四条　除本法第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外，行政机关发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据;必要时，依照法律、法规的规定，可以进行检查。符合立案标准的，行政机关应当及时立案。