为深入学习贯彻习近平法治思想，以实际行动为“法治南开”建设作出医保贡献，区医保局持续用力依法加强医疗保障基金监管，有效解决我区医保领域行政执法突出问题，切实提升医疗保障领域依法行政能力，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，护牢守紧人民群众的“看病钱”、“救命钱”。按照《天津市贯彻落实《提升行政执法质量三年行动计划（2023-2025年）的实施方案》《2024年南开区行政执法协调监督工作方案》部署要求，局党组从提高执法队伍水平入手，着力转变执法观念，强化依法行政意识，优化和改进执法方式，规范执法行为，严肃执法风纪，聚集人民群众反映强烈的医保领域行政执法问题进行全面梳理，总结工作经验，分析存在问题，并提出下一步整改措施，现汇报如下：

一、基本情况

（一）行政执法整体情况

采取“双随机”检查、日常检查、专项检查等多种检查相结合的方式，全年共完成单部门双随机检查10家、跨部门双随机检查13家、日常检查61家、联合医保南开分中心共实地检查定点医药机构184家、疑点数据重点筛查313家、“互联网医院”专项检查17家、“天津市打击欺诈骗保百日行动工作”89家、跨区飞行检查8家、受理国家医保局专项飞行检查移交案件4家、受理市医保局飞行检查转办件8家、受理市医保中心飞行检查组转办案件6家，受理举报线索核查7家。

一是依法维护医保基金安全。依据国家局专项飞检转办线索、市医保局飞行检查转办线索及本区实地检查发现的机构违规问题，已对11家机构依法立案调查，追回医保基金297.04万元，对4家机构处罚金额3.79万元。

二是开展联合检查。联合医保南开分中心共实地检查定点医药机构184家，其中检查定点医疗机构133家，定点零售药店51家。根据检查中发现的问题，追回医保基金197.66万元，追回协议违约金1.16万元。

三是开展“天津市打击欺诈骗保百日行动工作”。第四季度，对89家定点医药机构开展检查，其中60家定点医疗机构、29家定点零售药店，检查发现存在一般违规问题的机构59家，问题数156个，追回医保基金167.83万元；解除医保协议机构12家，涉及2家定点医疗机构，10家定点零售药店。

四是开展“双随机、一公开”检查。制定2024年度“双随机、一公开”抽查计划，对23家定点医药机构开展执法检查，发现5家机构存在违规问题，涉及医保金额1.39万元。

五是聚焦疑点数据重点筛查。2024年共数据筛查定点医药机构313家（其中医疗机构168家、零售药店145家）、存在疑似违规数据定点机构162家（其中医疗机构151家、零售药店11家）,截至目前，已完成51家存在违规数据定点机构的复核工作，涉及违规金额13.97万元，剩余111家机构，违规数据确定工作全部在2024协议年度内完成，其中，在疑点数据筛查中，自查自纠发现问题的定点医疗机构19家，主动退回违规医保基金21.55万元。

（二）行政执法年度计划完成情况

制定《2024年度南开区医疗保障局行政执法计划》，通过“双随机”检查、日常检查、专项检查等多种检查相结合的方式，截至目前，已完成辖区内335家定点医药机构全覆盖检查的目标任务。

二、主要工作措施及成效

（一）关于行政执法“三项制度”落实情况

1.行政执法决定信息在天津市行政执法监管平台公示情况。截至目前，共有61家定点医药机构的行政执法检查结果在天津市行政执法监管平台公示，涉及疑点数据的被检对象部分正在进行检查结果的核实及分类处理。

2.执法记录设备配备和使用情况。为全面落实依法行政，保障行政执法全过程留痕和可回溯，我局为执法人员配备了执法记录仪4部，行政执法检查全程记录。

3.法制机构建设及兼职法制审核人员配备情况。鉴于我局三定方案明确设置一个科室且人员编制已满编的限制，目前尚未成立专门的法制机构，也未配备公职律师，现阶段聘请1家律师事务所兼职法制审核，对行政执法全过程进行监督审核，不断强化行政执法监督和违法执法责任追究，让参保人、监督对象的合法权益得到有效保障，不断提高行政执法的社会满意度。

（二）行刑衔接制度落实情况

为加强医疗保障基金监管，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，按照市医保局医保基金监管的相关要求，我局制定《2024年度南开区医疗保障局“打击欺诈骗保，维护医保基金安全工作方案》，与南开公安分局、检察院、法院建立联动机制，定期召开联席会议，互通医保领域各种违法犯罪案例及查处情况。

（三）行政裁量权基准制度落实情况

为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，按照国家医疗保障局关于印发的《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）及市医保局关于印发的《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）的相关规定，始终坚持过罚相当原则，合法、合理、合规地行使行政处罚裁量权。

（四）重点执法工作开展情况

依据国家局专项飞检转办线索、市医保局飞行检查转办线索及本区实地检查发现的机构违规问题，已对11家机构依法立案调查，追回医保基金297.04万元，对4家机构处罚金额3.79万元；开展“天津市打击欺诈骗保百日行动工作”，对89家定点医药机构开展检查，检查发现存在一般违规问题的机构59家，问题数156个，追回医保基金167.83万元，解除医保协议机构12家；参加市医保局组织的跨区飞行检查一次(8家)，检查结果已上报市医保局相关部门，相关案卷材料移交到东丽区医疗保障局做后续处理；联合医保南开分中心共实地检查定点医药机构184家，根据检查中发现的问题，追回医保基金197.66万元，追回协议违约金1.16万元。

（五）执法方式创新情况

1.提升行政执法的质效。依托举报线索、医保服务信息平台筛查疑点数据等手段，结合定点医药机构的类别、特点，有重点、有针对性地制定检查方案，细化检查内容和项目，合理分配执法人员及抽调专家组成员，依托第三方机构协助开展检查。

2.引导全体执法人员转变执法观念，注重说理式、“柔性执法”的运用。坚持处罚与教育相结合的原则，“严”“慈”并济，在执法过程中变管理为服务，注重说服教育和文明劝导，坚持文明执法、文明用语，用良好的形象，争取当事人对执法决定的理解、认同、支持，拉近执法者和行政相对人的距离，避免激化执法矛盾，不断增强服务意识，提高执法服务水平。

3.严格落实“谁执法、谁普法”普法责任制。我局采用线上线下相结合的方式，组织全区定点医药机构法人、负责人先后2次召开“打击欺诈骗保、维护基金安全”警示教育大会，并聘请法律顾问、三级医院的专家、医保南开分中心的专业人员进行医保领域普法教育专题培训3次。

4.精准把握医疗保险行政处罚裁量权。依照过罚相当原则，执法人员在作出处罚决定时要与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当，综合考虑法定裁量和酌定裁量因素，梳理明确行政处罚自由裁量阶次、具体标准、适用条件，不断提升行政执法的规范性。

5.推进服务型行政执法队伍建设。局党组把医保领域相关法律法规知识的学习作为一项长期任务，制定《南开区医疗保障局2024年度执法人员法治教育培训方案》，明确职责分工，压实工作责任，进一步健全完善医疗保障领域依法行政工作机制。全年组织学法专题培训3次（12学时）、理论中心组学法5次（40学时），支部集中普法学习6次（24学时），全员完成2024年度学法用法考试成绩优良，开展《宪法》专题学习并组织闭卷考试，不断增强全员学法、遵法、守法、用法的意识。

三、存在问题

（一）行政执法能力亟需进一步提高

行政执法人员的运用法治思维不到位，执法业务能力需进一步提升，对行政裁量权的尺度掌控还需进一步深入探索研究。

（二）接受社会监督的路径、覆盖面亟需进一步拓宽

未能较好发挥医保社会监督员的监督效能，仅局限于参加一些专项检查、飞行检查，在日常执法检查中指导监督力度有待加强。

（三）运行机制亟需进一步完善

对执法主体——各定点医药机构相关法律法规知识宣传培训不到位，尚未形成常态化法治教育培训机制。行政执法综合监管体系融合度不深，与其它相关部门联合执法频次不高。

四、下一步工作安排

围绕依法加强医疗保障基金监管主责，贯彻落实提升行政执法质量三年行动的具体任务，有针对性地制定2025年度行政执法工作计划，补短板、强弱项，逐步健全完善医保领域行政执法机制。

（一）加强普法教育宣传培训，不断提高行政执法人员法治意识

充分利用多种学习载体，采取灵活多样的学习方式坚持不懈地抓好医保领域法律、法规和业务知识的学习，不断提升执法人员自身的业务能力和法治意识。

（二）严格落实“谁执法谁普法”普法责任制

对执法主体普法培训形成常态化，强化定点医药机构人员的法律意识和自律经营理念。

（三）严格遵循行政执法流程，强化监督管理

充分发挥行政规范性文件的引领、推动和保障作用，进一步规范行政执法环节，做到期限内检查结果录入行政执法平台，涉及双随机检查、行政处罚案件等，按照相关规定及时把抽查计划及检查结果在执法平台和区政府网站公示。

（四）坚持过罚相当、处罚与教育相结合原则

对于主观故意、对社会危害性严重的违法的行为，要给予严厉处罚；对于轻微、对社会危害性程度轻微的违法行为，以警告、约谈整改为主，营造法治化营商环境。

（五）创新行政执法监管方式

1.加强与市医保局相关处室、打击欺诈骗保联合工作领导小组成员单位的沟通协调，建立联动机制，定期召开联席会，互通监管对象的执法检查情况及违法案件的查处情况。

2.充分依托举报线索、医保服务信息平台筛查疑点数据等手段，借助第三方机构的优势资源和大数据筛查技术力量，检查前要有针对性地制定检查方案，细化检查内容和项目，提升行政执法质效。

3.强化行政执法监督机制，充分发挥医保基金社会监督员的职能作用，确保行政执法环节公平、公正、公开，让参保人、监督对象的合法权益得到有效保障，不断提高我局行政执法的法治化水平。

                                       天津市南开区医疗保障局

                                           2024年12月27日