为深入贯彻落实市纪委监委部署要求，围绕国家、市医保局关于医保基金监管突出问题专项整治、2025年“百日行动”、“突击战”等重点工作开展行政执法检查，切实提升医疗保障领域依法行政能力，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，护牢守紧人民群众的“看病钱”“救命钱”。按照《天津市贯彻落实《提升行政执法质量三年行动计划（2023-2025年）的实施方案》要求，局党组站在坚决破除阻碍全国统一大市场建设卡点堵点的政治高度，从提高执法队伍水平入手，强化依法行政意识，优化和改进执法方式，规范执法行为，严肃执法风纪，聚集人民群众反映强烈的医保领域行政执法问题进行全面梳理，现围绕全年医保领域行政执法工作总结汇报如下：

一、基本情况

（一）行政执法整体情况

采取“双随机、一公开”检查、日常检查、专项检查等多种检查相结合的方式，全年共完成单部门“双随机、一公开”检查17家、跨部门“双随机、一公开”检查17家、联合医保南开分中心实地检查定点医药机构289家、疑点数据重点筛查327家，其中，行政立案49件（其中国家飞检转办案件18件、市医保局飞检转办案件8件、医保举报投诉平台转办线索11件、12345举报线索6件、实地执法检查6家），已结案41家，追回医保基金137.86万元，处罚金291.44万元，261家定点医药机构主动完成自查整改，积极退回医保基金2517.71万元，退回医保基金的机构数占比81.82%，位居全市前列。其中，移交区纪检监察机关10家次、卫健委24家、市场监管局100家。

1.开展医保基金监管实地检查及线索核查工作。依据国家局专项飞检转办线索及本区实地检查发现的机构违规问题，已对49家机构依法立案调查，目前已结案41家，追回医保基金137.86万元，处罚金291.44万元。

2.开展医保基金监管突出问题专项整治工作。2025年共数据筛查定点医药机构327家，经三轮自查自纠，261家定点医药机构主动完成自查整改，退回医保基金2517.71万元，退回医保基金的机构数占比81.82%，对自查自纠“零报告”的定点医药机构签订保证承诺书。

3.开展药品追溯码查核工作。依据国家医保局药品药品追溯码疑点数据线索（涉及我区定点医药机构共126家次）进行现场核查，截至目前，已全部完成核查工作。行政立案14家，追回医保基金14.16万元，处罚金19.81万元。

4.开展“双随机、一公开”检查。制定2025年度“双随机、一公开”抽查计划，完成对单部门“双随机、一公开”检查、联合区卫健委、市场监管局跨部门“双随机、一公开”检查共34家次定点医药机构的实地执法检查。

5.开展国家医保局飞行检查移交案件的核查工作。2025年9月30日，国家医保局飞行检查组向我局反馈涉嫌违法违规问题线索9家，其中8家定点零售药店，1家定点医疗机构，目前核查报告已撰写完毕并报经分管区领导原则同意，后续工作正在稳步推进中。

（二）行政执法年度计划完成情况

年初制定《2025年度南开区医疗保障局行政执法计划》，通过“双随机、一公开”检查、日常检查、专项检查等多种检查相结合的方式，开展现场执法检查 289次，数据核查126次，截至目前，圆满完成辖区内319家定点医药机构全覆盖检查的目标任务。

二、主要工作措施及成效

（一）关于行政执法“三项制度”落实情况

1.行政执法决定信息在天津市行政执法监管平台公示情况。截至目前，涉及91家定点医药机构的行政执法处理结果全部在天津市行政执法监管平台公示。

2.执法记录设备配备和使用情况。为全面落实依法行政，保障行政执法全过程留痕和可回溯，我局为执法人员配备了执法记录仪4部，行政执法检查全程记录。

3.法制机构建设及兼职法制审核人员配备情况。鉴于我局三定方案明确设置一个科室且人员编制已满编的限制，目前尚未成立专门的法制机构，也未配备公职律师，现阶段聘请1家律师事务所兼职法制审核，对行政执法全过程进行监督审核，不断强化行政执法监督和违法执法责任追究，让参保人、监督对象的合法权益得到有效保障，不断提高行政执法的社会满意度。

（二）行刑衔接制度落实情况

为加强医疗保障基金监管，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，按照市医保局医保基金监管的相关要求，我局制定《南开区医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，与南开公安分局、检察院、法院建立联动机制，定期召开联席会议，互通医保领域各种违法犯罪案例及查处情况。

（三）行政裁量权基准制度落实情况

为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，按照国家医疗保障局关于印发的《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）及市医保局关于印发的《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）的相关规定，始终坚持过罚相当原则，合法、合理、合规地行使行政处罚裁量权。

（四）重点执法工作开展情况

依据国家局专项飞检转办线索(涉及90家定点医药机构）、市医保局飞行检查转办线索(涉及8家定点医药机构）及本区实地检查发现机构(涉及6家定点医药机构）的违规问题，已对49家定点医药机构依法立案调查，目前已结案41家，8家案件正在办结中。其中，追回医保基金137.86万元，处罚金291.44万元。

（五）执法方式创新情况

1.提升行政执法质效。依托举报线索、医保服务信息平台筛查疑点数据等手段，结合定点医药机构的类别、特点，有重点、有针对性地制定检查方案，细化检查内容和项目，合理分配执法人员及抽调专家组成员，依托第三方机构协助开展检查。

2.引导全体执法人员转变执法观念，注重说理式、“柔性执法”的运用。坚持处罚与教育相结合的原则，“严”“慈”并济，在执法过程中变管理为服务，注重说服教育和文明劝导，坚持文明执法、文明用语，用良好的形象，争取当事人对执法决定的理解、认同、支持，拉近执法者和行政相对人的距离，避免激化执法矛盾，不断增强服务意识，提高执法服务水平。

3.严格落实“谁执法、谁普法”普法责任制。我局采用线上线下相结合的方式，组织全区定点医药机构法人、负责人先后3次召开“打击欺诈骗保、维护基金安全”警示教育大会，并聘请法律顾问、三级医院的专家、医保南开分中心的专业人员进行医保领域普法教育专题培训3次。

4.精准把握医疗保障行政处罚裁量权。依照过罚相当原则，执法人员在作出处罚决定时要与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当，综合考虑法定裁量和酌定裁量因素，梳理明确行政处罚自由裁量阶次、具体标准、适用条件，不断提升行政执法的规范性。

5.推进服务型行政执法队伍建设。局党组把医保领域相关法律法规知识的学习作为一项长期任务，制定《南开区医疗保障局2025年度执法人员法治教育培训方案》，明确职责分工，压实工作责任，进一步健全完善医疗保障领域依法行政工作机制。全年组织学法专题培训4次（32学时）、理论学习中心组学法5次（40学时），支部集中普法学习8次（64学时），全员完成2025年度学法用法考试成绩优良，不断增强全员学法、遵法、守法、用法的意识。

三、存在问题

（一）行政执法能力亟需进一步提高

行政执法人员的运用法治思维不到位，执法业务能力需进一步提升，对行政裁量权的尺度掌控还需进一步深入探索研究。

（二）智慧监管运用存在局限性

医保信息化手段常用于疑点数据的筛查，但在事前提醒环节有盲区，事中审核有漏洞，有时对合理诊疗行为产生“误判”。

（三）运行机制亟需进一步完善

对行政执法主体的相关法律法规普法宣传培训不到位，尚未形成常态化法治教育培训机制。行政执法综合监管体系融合度不深，与其它相关部门联合执法频次不高。

四、下一步工作安排

围绕依法加强医疗保障基金监管主责主业，持续巩固深化医保基金管理突出问题专项整治成果，贯彻落实习近平总书记关于纵深推进全国统一大市场建设“五统一、一破除”的重要指示精神，有针对性地制定2026年度行政执法工作计划，补短板、强弱项，逐步健全完善医保领域行政执法机制，推动行政执法工作走深走实。

（一）加强普法教育宣传培训，不断提高行政执法人员法治意识

充分利用多种学习载体，采取灵活多样的学习方式坚持不懈地抓好医保领域法律、法规和业务知识的学习，不断提升执法人员自身的业务能力和法治意识。

（二）严格落实“谁执法谁普法”普法责任制

对执法主体普法培训形成常态化，强化定点医药机构人员的法律意识和自律经营理念。

（三）严格遵循行政执法流程，强化监督管理

充分发挥行政规范性文件的引领、推动和保障作用，进一步规范行政执法环节，做到检查结果期限内录入行政执法平台，涉及行政处罚案件，限期内在执法平台和区政府网站公示。进一步加强执法案卷管理，落实市局关于执法案卷评查提出的改进要求，不断提升执法案卷的规范度和严谨性。

（四）坚持过罚相当、处罚与教育相结合原则

统一行政处罚标准，合理运用行政处罚裁量权，坚持同类型案件处罚标准一致。对于主观故意、对社会危害性严重的违法的行为，要给予严厉处罚；对于轻微、对社会危害性程度轻微的违规行为，可以适当运用减罚或免罚条款，营造法治化营商环境。

（五）筑牢医保基金监管防线，维护基金安全

1.加强与区卫健委、市场监管局、公安南开分局等相关部门沟通协调，建立联动机制，定期召开联席会，互通监管对象的执法检查情况及违法案件的查处情况。

2.加强智慧监管能力提升运用。充分依托医保信息化手段，确保事前有提醒，事中有审核，事后有查处，提升行政执法质效。

3.强化行政执法监督机制，充分发挥医保基金社会监督员的职能作用，确保行政执法环节公平、公正、公开，让参保人、监督对象的合法权益得到有效保障，不断提高我局行政执法的法治化水平。

4.持续推进药品“追溯码”和超量开药专项核查工作，严厉打击倒卖“回流药”的非法行为。

5.加强对执法人员的医保政策法规培训，坚持刀刃向内，努力打造一支“强党建、守底线、严整治”的医保铁军。做好廉政风险排查及保密工作，做到廉洁自律。

                    南开区医疗保障局

                     2025年12月30日