2025年是“十四五”规划收官之年、“十五五”规划谋划之年，也是医保法治建设深化提质的关键一年。本年度，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习践行习近平法治思想，严格落实《天津市法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》和《南开区关于贯彻落实<天津市法治政府建设实施纲要（2021-2025年）>工作任务清单》要求及市委依法治市委员会、区委依法治区委员会的工作部署，将法治理念贯穿医保改革、基金监管、服务保障全过程，以法治思维破解发展难题，以法治方式守护群众 “救命钱”，为医保事业高质量发展筑牢法治根基。现将2025年法治政府建设情况报告如下： 

一、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化政治引领，筑牢法治建设根基
    1.加强组织领导。我局将法治政府建设纳入全年工作重点，与医疗保障业务同谋划、同部署、同推进。制定《南开区医疗保障局2025年度执法人员法治教育培训方案》，明确职责分工，压实工作责任，进一步健全完善医疗保障领域依法行政工作机制。全年组织学法专题培训4次（32学时）、理论学习中心组学法5次（40学时），支部集中普法学习8次（64学时），全员完成2025年度学法用法考试，不断增强全员学法、遵法、守法、用法的意识。

2.严格落实“谁执法谁普法”普法责任制。为进一步强化执法主体诚信、守法意识，组织全区各定点医药机构法人、负责人召开“打击欺诈骗保、维护基金安全”警示教育大会3次，通过聘请法律顾问、医保领域专家等方式，对医保相关政策进行讲解，对医保基金检查中发现的共性问题及典型反面案例进行分析，对《医疗保障基金使用监督管理条例》中涉及医保基金监管法条重点解读，促进定点医药机构规范使用医保基金。

3.推进制度体系建设。健全重大行政决策程序制度，落实规范性文件备案审查制度，对规范性文件进行合法性审查。全面推行法律顾问制度，与律师事务所签订了法律顾问合同，及时解决行政执法中涉及法律、法规方面的相关问题。

4.建立健全问询投诉举报制度。充分利用信息服务管理平台、电话热线等渠道，受理来访、来电、来函的各类投诉、举报案件，严格实行办件首问负责制，做到有报必接，切实维护人民群众的合法权益。2025年共受理国家医保局信息服务平台转办、市医保监督检查所转办、12345热线转办、参保人来电来访举报等线索30件，均及时受理、按时办结。

（二）聚焦制度完善，夯实法治运行基础

1.健全完善各项制度。结合国家、市医保局关于医保基金监管突出问题专项整治工作的要求，我局认真梳理医保制度空白点，共起草医保基金监管相关管理制度10个，同步推进《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则落地，细化操作流程，确保法规政策衔接顺畅、执行有力。
    2.加强对行政权力的规范和约束。为进一步规范我局重大行政决策行为，局党组认真履行法治政府建设主体责任，严格落实“三重一大”事项，严格执行各项规章制度，不断健全完善部门内部的管理制度，用制度来规范约束全局工作人员的行为，让行政权力始终在法治的框架内运行，并自觉接受社会监督。

3.优化执法工作机制。全面落实行政执法 “三项制度”，制定重大执法决定法制审核目录清单，实现执法信息全程公开、执法过程全程记录、重大执法决定全部审核。规范行政执法自由裁量权，统一执法标准，避免类案不同罚，做到限期内案卷归。
    （三）坚持依法履职，提升法治实践效能
    1.筑牢基金监管法治防线。采取“双随机、一公开”检查、日常检查、专项检查等多种检查相结合的方式，全年共完成单部门“双随机、一公开”检查17家、跨部门“双随机、一公开”检查17家、联合医保南开分中心实地检查定点医药机构289家、疑点数据重点筛查327家，其中，行政立案49件（其中国家飞检转办案件18件、市医保局飞检转办案件8件、医保举报投诉平台转办线索11件、12345举报线索6件、实地执法检查6家），已结案41家，追回医保基金137.86万元，处罚金291.44万元，261家定点医药机构主动完成自查整改，积极退回医保基金2517.71万元，退回医保基金的机构数占比81.82%，位居全市前列。其中，移交区纪检监察机关10家次、卫健委24家、市场监管局100家。

一是开展医保基金监管实地检查及线索核查工作。依据国家局专项飞检转办线索及本区实地检查发现的机构违规问题，已对49家机构依法立案调查，目前已结案41家，追回医保基金137.86万元，处罚金291.44万元。

二是开展医保基金监管突出问题专项整治工作。2025年共数据筛查定点医药机构327家，经三轮自查自纠，261家定点医药机构主动完成自查整改，退回医保基金2517.71万元，退回医保基金的机构数占比81.82%，对自查自纠“零报告”的定点医药机构签订保证承诺书。

三是开展药品追溯码查核工作。依据国家医保局药品药品追溯码疑点数据线索（涉及我区定点医药机构共126家次）进行现场核查，截至目前，已全部完成核查工作。行政立案14家，追回医保基金14.16万元，处罚金19.81万元。

四是开展“双随机、一公开”检查。制定2025年度“双随机、一公开”抽查计划，完成对单部门“双随机、一公开”检查、联合区卫健委、市场监管局跨部门“双随机、一公开”检查共34家次定点医药机构的实地执法检查。

五是正在开展国家医保局飞行检查移交案件的核查工作。2025年9月30日，国家医保局飞行检查组正在反馈我局涉嫌违法违规问题线索9家，其中8家定点零售药店，1家定点医疗机构，目前正在核查办理中。
    2.优化医保服务法治环境。持续拓展异地门诊联网直接结算服务及医保电子凭证场景应用，截至目前，开通异地门诊联网的定点医疗机构154家，覆盖率达83.69% ；持续巩固全民参保成果，2025年度，基本医保参保人数达79.47万。位居全市前列。
    3.建立健全监督机制。我局聘请医保基金社会监督员5名参与执法工作，对行政执法全过程进行监督，参与警示教育大会、医保基金监管集中宣传月等活动；强化与区法院、检察院、公安南开分局在打击欺诈骗保工作中的行刑衔接，强化行政执法监督和违法执法责任追究，让参保人、监督对象的合法权益得到有效保障，不断提高行政执法的社会满意度。

（四）落实行政执法相关制度，加强行政执法的规范性

1.严格推行执法资格准入制度。实施行政执法人员持证上岗、亮证执法制度，出具执法文书，告知当事人执法事由、执法依据、权利义务等。

2.严格执行执法决定信息公示制度。行政处罚的执法决定信息在规定期限内进行公示，接受社会监督。

3.严格做好行政执法检查记录。我局为执法人员配备执法记录仪4部，保障行政执法全过程留痕和可回溯，执法文书严格依照国家医保局统一制定表格记录，并按照档案管理要求做好立卷归档。

4.严格推行执法法制审核制度。为严格落实法制审核制度，确保每项执法决定合理、合规、合法，我局聘请1家律师事务所兼职法制审核，对行政执法全过程进行监督审核，不断强化行政执法人员的法治意识，全面提升执法人员的依法行政能力和素质。

二、2025年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）行政执法能力亟需进一步提高

执法人员法治素养和专业能力不均衡，大数据、智能化执法手段应用不够充分，面对复杂欺诈骗保行为的查处能力需进一步加强，对行政裁量权的尺度掌控还需进一步深入探索研究。

（二）接受社会监督的路径、覆盖面亟需进一步拓宽

未能较好发挥医保社会监督员的监督效能，仅局限于参加一些专项检查、飞行检查，在日常执法检查中指导监督力度有待加强。

（三）运行机制亟需进一步完善

对行政执法主体的相关法律法规普法宣传培训不到位，尚未形成常态化法治教育培训机制。行政执法综合监管体系融合度不深，与其它相关部门联合执法频次不高。

三、2025年南开区医疗保障局主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责、加强法治政府建设有关情况

在法治政府建设实践中医保局主要领导始终能够做到认真履行推进法治建设第一责任人职责，坚持以身作则、以上率下，充分发挥党组在推进法治建设中的领导核心作用，重大问题亲自过问、重点环节亲自督办，严格执行重大行政决策法定程序，重大决策必须由局党组会、局全体会议集体讨论通过后做出最终决定。

四、2026年推进法治政府建设的主要安排

（一）加强普法教育宣传培训，不断提高行政执法人员和执法主体的法律意识

充分利用多种学习载体，采取灵活多样的学习方式坚持不懈地抓好医疗保障领域法律、法规和业务知识的学习，定期组织开展学法专题培训，增强全员的法治意识，努力实现普法教育经常化、制度化、法治化。严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，对执法主体普法培训形成常态化，提升定点医药机构工作人员的法治意识和自律经营理念。

（二）严格落实行政执法流程，强化监督管理

严格遵循行政执法流程，强化监督管理，充分发挥行政规范性文件的引领、推动和保障作用，进一步规范行政执法环节，做到期限内检查结果录入行政执法平台，涉及“双随机、一公开”检查、行政处罚案件等，按照相关规定及时将抽查计划及检查结果在执法平台和区政府网站公示。

（三）提升依法行政水平

加强执法队伍专业化建设，认真开展执法业务培训，提升干部运用法治思维和信息化手段解决问题的能力。坚持刀刃向内，定期排查廉政风险点，履行谈话制度。深化跨部门联合执法机制，健全行政执法与刑事司法衔接流程，严厉打击欺诈骗保行为，守护医保基金安全。

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