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高血压慢病管理研究现状(五)
2019-01-03

高血压慢病管理研究现状(五)

  2.2管理内容及效果上海市对25家开展高血压等慢性病延续护理的医院机构进行调查,结果显示有22家医院以“医院家庭”联动方式,通过电话随访、家庭访视和专科护理门诊实施慢病管理,但该联动方式忽略社区卫生服务机构的中介力量,导致社区医疗资源的浪费,也未从根本上缓解医院的诊疗与照护压力;有3家医院开展“医院社区家庭”的联动方式,医院护士除了为出院病人继续提供延续护理服务外,还承担社区护士实践技能培训的任务[28],临床实践证明,“医院社区家庭”三位一体的联动方式在高血压慢病管理方面有着不可替代的作用,但由于医院与社区之间的转介机制不畅通,缺少联结纽带,病人健康信息缺少流通平台,导致病人在医院、社区、家庭中的健康管理呈“孤岛”状态,尚未形成健康信息的共建共享机制,造成病人管理的脱节、信息的脱节和医疗护理的脱节,较多工作内容和程序交错重复[28],在实施上有一定的局限性,无法为病人提供连续管理。

  要改善医院与社区之间松散的关系,获得对病人持续的健康管理,信息共享是前提,需要建立一个信息互联互通、相互协同的平台[29]。虽然目前许多社区卫生服务中心已开始实行慢性病网络直报信息系统工作,但利用度不高,覆盖率低。通过入户社区调查后建立的健康档案成为死档,有的社区建档为应付检查,只在意数量和形式,忽视质量和内容,未进行健康状况的实时跟进[30],仍存在组织体系不完善、医院社区缺乏深入合作、实践落后于理论等问题[31]

  (选自《中西医结合心脑血管病杂志》,作者:陆舒婷等)

 
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