天津天域无限广告传媒有限公司“5•16”一般物体打击事故调查报告

2019年5月17日凌晨1时39分，天津劝业场集团南开百货有限公司发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，依据国家和我市有关法律法规，由区应急管理局牵头组织，成立了由公安南开分局、区总工会等部门参加的事故调查组开展事故调查工作，事故调查组还聘请了专业机构邀请了相关专家，对事故发生原因进行研究并做出专业分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在综合当事人陈述、现场勘验、证人证言、书证、专家组意见等证据的基础上，查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、天津劝业场集团南开百货有限公司

该公司位于天津市南开区三马路6号；统一社会信用代码：91120104559461609A；公司类型为有限责任公司；法定代表人：王某某；注册资本：叁仟万元人民币；成立日期：2010年7月30日；营业期限：2010年07月30日至2030年07月29日；经营范围：针纺织品、服装、日用杂品、百货、鞋帽、化妆品、家具、钟表、眼镜、箱包、文化用品、体育用品、办公设备、首饰（金银首饰零售）、工艺品、照相器材、通讯器材、建筑材料、化工（剧毒品、化学危险品、易制毒品除外）、金属材料、婴儿用品、玩具、乐器、健身器材、装饰装修材料批发兼零售及网上经营（不得从事增值电信、金融业务）；烟零售及网上经营（不得从事增值电信、金融业务）；洗染；摄影；其他居民服务；日用品维修；商务信息咨询；订制、维修旧金饰品；仓储（易燃、易爆、剧毒品、化学危险品、易制毒品除外）；汽车（不含小轿车）销售；货物及技术的进出口业务、从事广告业务、房屋租赁、预包装食品兼散装食品批发兼零售；票务代理服务；会议服务；展览展示服务；电脑图文设计。（以上经营范围涉及行业许可的凭许可证件，在有效期内经营，国家有专项专营规定的按规定办理）。

2、天津天域无限广告传媒有限公司

该公司位于天津市和平区长沙路34号（新30号）202室；统一社会信用代码：91120101690671804K；公司类型：有限责任公司；法定代表人：李某某；注册资本：五十万元人民币；成立日期：2009年7月13日；营业期限：2009年7月13日至2029年7月12日；经营范围：广告业务、印刷技术咨询、企业管理咨询服务、商务信息咨询服务、室内外装饰、标牌制作。百货、五金、交电、建筑材料、装饰装修材料、机电设备、工艺礼品批发兼零售。（国家有专项专营规定的按规定执行）。

3、天津市乾运电子科技有限公司

该公司位于天津市河东区蝶桥公寓社区文宫里4号平房；统一社会信用代码：911201025723181108；公司类型：有限责任公司；法定代表人：张某某；注册资本：伍拾万元人民币；成立日期：2011年4月11日；营业期限：2011年04月11日至2031年04月11日；经营范围：电子产品、计算机软件技术开发;机电设备、电子显示屏销售及维修;舞台灯光音响设备安装工程;钢结构工程、电子设备租赁、兼营广告业务;计算机软硬件及辅助设备、照明设备、音响设备、金属材料、五金交电批发兼零售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

该公司法定代表人张某某与天津乾运广告设计有限公司法定代表人吕某某系夫妻关系，吕某某系该公司股东且该公司实际由吕某某主持经营。

（二）工程项目简介及承租、发包情况

2019年5月15日，天津劝业场集团南开百货有限公司（以下简称“劝业场南开百货有限公司”）与天津天域无限广告传媒有限公司（以下简称“天域广告传媒公司”）签订了《户外广告位租赁合同》，双方约定了安全责任。

5月16日，吕某某以天津市乾运电子科技有限公司负责人名义与劝业场南开百货有限公司签订《劝业场西南角店施工安全责任协议书》。该协议书明确了双方的安全责任。

因户外LED旧屏幕老化，不能正常显示，天域广告传媒公司经天津联建公司介绍，将天津劝业场集团南开百货有限公司室外旧屏幕的拆除工作发包给天津市乾运电子科技有限公司（以下简称“乾运电子公司”）。此次拆除工程，施工方乾运电子公司的现场负责人为吕某某，现场施工人员共计10人，均为吕某某雇佣的临时工。

二、事件发生和应急救援处置过程

（一）事件发生经过

2019年5月15日22时左右，乾运电子公司施工人员将从滨江购物中心拆下来的旧屏幕运到劝业场南开百货有限公司准备更换。

2019年5月16日20时30分左右，施工人员进入劝业场南开百货有限公司现场进行拆除LED显示屏的准备工作，并在施工现场设置了隔离带和锥形堆。

2019年5月16日22时左右，施工方租赁吊车（注：吊车额定起重量为25T，施工方对起重机械的使用登记证及起重司机的操作证进行核实与确认）进入现场，然后开始施工。死者姜某某和其他两人负责拆除第一排LED屏。第一排LED屏拆除后，姜某某又将第二排LED屏上端的螺丝拆除，而后下到地面工作，因前日从滨江购物中心拆下来的LED显示屏与劝业场南开百货有限公司的LED显示屏大小不太相符，故死者姜某某在劝业场南开百货有限公司正门附近（该位置恰好处于吊装作业区内）进行拆改调试工作。

2019年5月16日23时30分左右，在吊装第二排左起第二个LED显示屏时，带动其旁边的第三个显示屏掉落下来，碰到劝业场正门门檐弹起后砸到地面作业人员姜某某，造成姜某某当场死亡。（详见图1、2、3）

掉落屏原位置

图1 LED屏掉落前所在位置及门檐位置

死者位置

图2 事故发生时死者所在位置

图3 掉落的LED屏

(二)应急救援处置过程

事故发生后，现场施工人员拨打了110报警电话，吕某某拨打了120急救电话。120急救车到达事故现场后，经查看死者已无生命体征，随后离开现场；110到达现场后，刑警对现场进行了勘察。

劝业场南开百货有限公司现场人员向单位主管副总及总经理进行了汇报；随后该公司总经理及天域广告传媒公司总经理分别将事故上报南开区应急管理局。

三、伤亡人员及直接经济损失情况

本次事件共造成1人死亡。死者姜某某，男，汉族，47岁，是天津市乾运电子科技有限公司雇佣的临时工。

此次事故的直接经济损失（不含事故罚款）为人民币77万元整。

四、原因认定

（一）直接原因

调查组通过调查取证和对各类证据材料的分析论证，结合专家组意见，认定施工人员姜某某安全意识淡薄，违规在吊装作业区内从事作业，遭受物体（高处掉落LED屏）打击当场死亡是事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    1、违规发包。天域广告传媒公司作为户外广告位的承租方，未认真审查就将户外LED显示屏的拆除工作发包给乾运电子公司，施工前也未与乾运电子公司签订合同和安全责任协议书，未约定各自的安全生产管理职责。

2、未制定施工方案。乾运电子公司并未制定LED广告大屏更换吊装方案，只是凭借经验组织工人施工。

3、施工现场管理不到位。现场安全员未对作业人员进行口头或书面安全技术交底；现场旁站人员监护不到位，忽视了吊装作业存在的危险因素，未能及时发现并制止姜某某在危险区域进行作业。

4、临时用工教育培训管理不到位。乾运电子公司临时用工管理制度不健全，临时用工人员风险辨识能力不足，重施工抢进度，对施工现场临时用工人员监管不到位。

5、安全生产责任落实不到位。天域广告传媒公司和乾运电子公司未制定各项安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，在施工过程中未认真履行自身安全生产职责，对作业现场缺乏有效的监督管理。

五、性质认定

经调查认定，天津天域无限广告传媒有限公司“5·16”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议

1、姜某某，天津市乾运电子科技有限公司雇佣的临时工。安全意识差，违规进入危险区域作业，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在此次事故中死亡，不再追究其责任。

2、李某某，天津天域无限广告传媒有限公司主要负责人，未充分履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产工作职责，在户外LED显示屏的拆除工作中，未充分督促和检查安全生产工作，未及时消除安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由区应急管理局对李某某处以2018年年收入60000元整的30%即人民币18000元整罚款的行政处罚。

3、吕某某，天津市乾运电子科技有限公司主要负责人，未充分履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产工作职责，一是未建立安全生产责任制；二是未组织制定相应的安全管理制度与安全技术操作规程；三是发现姜某某在吊装作业区内从事其他作业，未及时予以制止，未及时消除生产安全事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项和第五项的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由区应急管理局对吕某某处以2018年年收入44400元整的30%即人民币13320元整罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的责任认定及处理建议

1、天津天域无限广告传媒有限公司

该公司作为户外广告位的承租方，将户外LED显示屏的拆除工作发包给乾运电子公司，但施工前未与乾运电子公司签订合同和安全责任协议书，未约定各自的安全生产管理职责。未严格要求施工方提供施工方案，导致施工过程存在安全隐患。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由区应急管理局对天津天域无限广告传媒有限公司处以20万元人民币罚款的行政处罚。

2、天津市乾运电子科技有限公司

该公司未建立安全生产责任制；未制定相应的安全管理制度与安全技术操作规程；未对作业人员进行安全教育培训；对于高处作业、吊装作业等危险作业，未制定相应的施工方案；施工前未对施工人员进行安全技术交底；从事高处作业、吊装作业的人员未取得相应特种作业证；施工作业过程中，未给现场施工人员配备适宜的劳动防护用品，如安全帽。因此该公司不具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由区应急管理局对天津市乾运电子科技有限公司处以30万元人民币罚款的行政处罚。

3、天津劝业场集团南开百货有限公司，未对施工单位及其资质，及施工作业人员的资格进行核实与确认，建议区应急管理局对该公司负责人进行行政约谈；建议市国资委对该公司相关责任人进行责任追究并将责任追究情况报事故调查组备案。

七、工作建议

为防止类似事故再次发生，总结此次事故教训，在今后工作中各单位要认真落实以下防范措施：

1、深刻吸取经验教训，强化问题整改落实。各单位要认真总结吸取此次事故的教训，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行整改，尤其要加强对吊装作业过程中的安全管理，制定规范的操作规程，落实安全旁站制度，杜绝违规作业行为。

2、加强体制机制建设，落实安全生产主体责任。各单位应认真落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制；完善各项安全生产管理规章制度；完善各类作业安全操作规程和施工方案，并严格执行。要针对本行业作业特点和工作实际，严格临时用工制度，加强劳动者资格审查，坚持用工安全原则，合理使用临时性用工。

3、严格安全教育培训，增强防范事故能力。根据法律法规要求，认真组织开展安全教育培训工作，特别是针对危险施工作业的教育培训工作，要做到培训不走过场，不流于形式，将安全生产知识和事故案例落实到教育培训内容中，落实安全技术交底，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。进一步提高各类岗位危险危害因素的辨识能力和自我保护能力。

4、强化日常监督管理，加大隐患排查整治力度。各单位要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加大巡查力度督促员工严格遵守操作规程和标准规范。特种作业人员及特种设备管理人员、操作人员应取得相应的操作证。

天津市南开区人民政府       

    生产安全事故调查组       

                               2019年8月6日