未成年工健康检查表

省 市 县（区） 工厂 车间 工种

姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日

重要病史 检测日期 年 月 日

1、脉搏 次/分

2、收缩压 Pa

3、舒张压（消音） Pa

4、肺活量（1） （2） （3） 最大值 ml

5、营养状况

6、血色素 g/L

7、身高 cm

8、体重 kg

9、体重/身高

10、坐高 cm

11、胸围 cm

12、肩宽 cm

13、骨盆宽 cm

14、月经来潮：□已 □未

体

格

检

查	项目	正常	阳 性 体 征
心

脏

左界大	右位心	心动过速

（次/分）	心动过缓

（次/分）	频发早搏	其它心律异常	其它
安静

（次/分）	运动后

（次/分）
病理杂音	部位	收缩期	舒张期	传导方向
性质	响度	性质	响度
肺脏
肝脏
肋缘下 厘米 肘突下 厘米 软硬度 厘米 触痛 厘米
脾脏
肋缘下 厘米 最大斜径 厘米 软硬度 厘米 触痛 厘米
其它部分异常
部分常见病	视力	远	左
印象：
右
近	左
右
沙眼
脊柱侧弯
神经衰弱
其它检查化验	胸透
建议：

医师签名：

日 期：
心电图
肝功
结果试验	OT	毫米直径
PPD	毫米直径
其它
备注
□可、□否 参加素质测试