身份证号                          

残疾证号                          

监护人1                           

身份证号                          

监护人2                           

身份证号                          

居住证持有人                          

纳税或缴纳                             

社保时间段                          

居住证有效期                          

申请代理人                          

身份证号                          

儿童住址                          

监护人住址                          

同上住址                          

其他                          

联系方式                          

手机：          手机2：           座机：                          

家庭经济                          

£普通家庭£低保£建档立卡贫困户£因残致贫户£其它                          

儿童医疗保险、医疗救助情况                          

£城乡居民基本医疗保险£居民大病保险£其他医疗保险                          

£无医疗保险£城乡医疗救助£重特大疾病救助                          

£因病支出型医疗救助                          

残疾类别或诊断结果                          

持证残疾儿童：                            

£视力残疾£听力残疾£言语残疾£智力残疾£肢体残疾                          

£精神残疾£多重残疾残疾级别：                          

肢体残疾部位：£左小腿£右小腿£左大腿£右大腿£脊柱                          

£左上臂£右上臂£左前臂£右前臂£其它                          

非持证残疾儿童：                          

£孤独症   £孤独症谱系障碍                          

其它诊断结果：                                                              

监护人申请                          

被监护人基本情况如上属实。希望获得天津市残疾儿童康复救助制度补助，具体请求享受康复服务内容如下：                          

医疗手术类补助：                          

£角膜移植手术£先天性白内障复明手术£唇腭裂手术                          

£人工耳蜗产品£人工耳蜗手术及术后调机                            

£髋关节发育不良干预£肢体残疾矫治手术                          

申请受理人已进行医疗手术知情告知，本人已签署《知情同意书》。                            

康复训练类补助：                            

£听力£肢体£智力£多重残疾儿童£孤独症（谱系障碍）                            

£唇腭裂术后言语矫治£视觉康复训练£矫治手术后康复训练                          

辅助器具类补助：                            

肢体残疾辅助器具：£假肢£矫形器                            

£其它肢体类辅助器具：                                                            

视力残疾辅助器具：£低视力助视器£盲用辅具                          

听力残疾辅助器具：£助听器                          

其它（请注明）：                                                                   

上述各类辅助器具每年申请补助不超过2件，同一辅助器具规定年限内不重复补助。                          

自主选择康复服务机构名称：                                                          

监护人签字：                          

                           监护人手印：                            

                           申请日期：  年  月  日                            

以上各栏遇“□”时，请在选择项打“√”。同一残疾类别救助内容可多选。                          

街残联审核                          

审核意见：                          

                          审核人签字：                          

                          日期：  年   月  日                          

                           盖章：                            

受理人审核                          

审核意见：                          

该残疾儿童符合《天津市残疾儿童康复救助制度》及本区残疾儿童康复救助规定的申请条件，申请救助内容基本符合实际需求，准予救助。                          

救助标准在基本医保等一站式结算基础上，对个人自费部分最高补助万元。康复训练类每月不超过0.2万元均衡使用。个人自费部分低于限额的，按照实际发生额补助。                            

                          受理人签字：                                 

                           日期：  年  月  日                            

区残联审核                          

审核意见：                          

                          审核人签字：                          

                          日期：  年  月  日                          

盖章：                            

证件粘贴处                            

（儿童户口本、残疾人证/诊断证明复印件；                          

监护人或代理人身份证、户口本，居住证、纳税/社会保险证明复印件）                          

（8岁及以上儿童申请人工耳蜗补助，其言语能力评估需达到三级以上，应提供《听觉言语能力评估报告》；低保家庭儿童申请人工耳蜗补助，需提供低保证复印件）                          

其它相关证明材料                          

身份证号                          

残疾证号                          

申请服务项目                          

1.                           

2.                           

3.                           

4.                           

5.                           

本机构能够提供的服务项目                          

1.                           

2.                           

3.                           

4.                           

5.                           

本机构不能提供的服务项目                          

1.                           

2.                           

3.                           

4.                           

5.                           

建议转至                                                                             

身份证号                          

住址                          

监护人姓名                          

身份证号                          

联系方式                          

手机1：         手机2：         座机：                          

儿童在本机构享受的医疗保险、医疗救助情况                          

£本机构是医疗保险、医疗救助等定点机构                             

是否已经出院结算：£是  £否                          

结算类别：                          

£城乡居民基本医疗保险£居民大病保险£其他医疗保险                          

£无医疗保险  £城乡医疗救助 £重特大疾病救助                          

£因病支出型医疗救助                          

£本机构不是医疗保险、医疗救助等定点机构                          

康复服务费用情况                          

医疗手术类：                             

医疗手术总费用     医保等报销费用     个人自费                            

人工耳蜗总费用其中个人自费                            

人工耳蜗手术及调机费医保等报销费用   个人自费                            

康复训练类：                            

服务类型：£全日制 £非全日制                          

自 年月 日至年月日共产生费用                          

其中项目补贴，其它来源，个人自费。                            

辅助器具类：                            

产品名称：产品型号：１.２.                            

辅助器具总费用其中项目补贴，个人自费                            

监护人确认                             

签字：                   日期：                             

费用明细粘贴处                             

（原件）